Αυχενογενείς Πονοκέφαλοι

Ο όρος αυχενογενής πονοκέφαλος (cervicogenic headache – CeH) εισήχθη από τον Sjaastad το 1983. Πρόκειται για πονοκεφάλους που σαν αιτία έχουν κάποια δυσλειτουργία της ανώτερης αυχενικής περιοχής και εντάσσονται στους πρωτογενείς πονοκεφάλους (ημικρανίες, πονοκέφαλοι τάσεως, αθροιστική κεφαλαλγία).

Τα τρία πρώτα αυχενικά νεύρα αποτελούν τον τριδυμοαυχενικό πυρήνα, έχουν δηλαδή πρόσβαση στο κεφάλι μέσω του τρίδυμου νεύρου, το οποίο πυροδοτεί τον πονοκέφαλο. Ειδικότερα, λόγω των συνεχών κεντρομόλων βλαβερών πληροφοριών από τα άνω αυχενικά πεδία μέσω του τριδυμοαυχενικού πυρήνα και της έλλειψης αναχαίτισης αυτών προκαλούνται οι αυχενογενείς πονοκέφαλοι.

Πολλά πλέον μέλη της επιστημονικής κοινότητας ( Διεθνής Εταιρεία Μελέτης Πόνου, Διεθνής Εταιρεία Πονοκεφάλου, Διεθνής Ομάδα Μελέτης Αυχενικού Πονοκεφάλου) πιστεύουν ότι οι πρωτογενείς πονοκέφαλοι είναι διαφορετικές εκφράσεις της ίδιας παθοφυσιολογικής διέγερσης, έχουν δηλαδή την ίδια αιτία, κάποια δυσλειτουργία στα ανώτερα αυχενικά τμήματα.

Πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν την πιθανότητα οι διαφορετικές περιπτώσεις ημικρανίας και πονοκεφάλου να μην είναι ξεχωριστές διαταραχές, αλλά να μοιράζονται μια κοινή διαταραχή υποδεικνύοντας ότι ο πονοκέφαλος και η ημικρανία είναι ουσιαστικά μία πάθηση, στην οποία η ημικρανία είναι μια ακραία εκδήλωση της πάθησης, ενώ η κεφαλαλγία τύπου τάσεως είναι στο άλλο άκρο της κλίμακας.

Οι πονοκέφαλοι αυτοί δύσκολα ανταποκρίνονται σε φαρμακευτική αγωγή. Η αντιμετώπισή τους έγκειται στην αποκατάσταση του μηχανικού συνήθως προβλήματος στην ανωτέρα αυχενική περιοχή. Την αξιολόγηση και επίλυση του προβλήματος θα αναλάβει ειδικευμένος φυσικοθεραπευτής.

Με βάση την προσωπική μου πολυετή εμπειρία και κρίνοντας από το αποτέλεσμα της θεραπείας οι αυχενογενείς ΠΝΚ βρίσκονται σε σεβαστά υψηλό ποσοστό.

Ωστόσο οι πονοκέφαλοι αυτοί λύνονται ριζικά και έχουμε πλήρη εξάλειψή τους μετά τη θεραπεία.

Στις τέσσερις με πέντε πρώτες συνεδρίες έχουμε συνήθως θεαματικά αποτελέσματα, όταν γίνει σωστή εστίαση στο πρόβλημα και στην επίλυσή του.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του Αυχενογενούς Πονοκεφάλου:

• Πόνος στη μία πλευρά ή αμφοτερόπλευρα, συνήθως ξεκινώντας από την ινιακή περιοχή ή και μετωπιαία

• Περιορισμός του εύρους κίνησης του αυχένα και της κεφαλής

• Πρόκληση του συνηθισμένου πόνου στο κεφάλι με εξωτερική πίεση πάνω στην ανώτερη αυχενική ή ινιακή περιοχή

• Ομόπλευρος πόνος στον αυχένα, στον ώμο και μερικώς στο χέρι

• Αναπαραγωγή πόνου με συγκεκριμένη κίνηση της κεφαλής

ΕΞΕΤΑΣΗ

Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να κάνει μια υποκειμενική και μια αντικειμενική εξέταση στον ασθενή πριν την έναρξη της θεραπείας.

ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η υποκειμενική εξέταση είναι η πιο σημαντική εξέταση για τον ΠΝΚ. Υπάρχει πολύ μεγάλη βαρύτητα στην εξέταση αυτή. Ειδικότερα:

Περιοχή ΠΝΚ

Ζητείται από τον ασθενή να υποδείξει πού ένιωσε τον ΠΝΚ, την περιοχή με τον χειρότερο πόνο και οποιαδήποτε ακτινοβόλησή του. Συνήθως, ο αυχενογενής ξεκινάει από την ινιακή περιοχή. Αρχικά πίστευαν ότι ήταν μονόπλευρος. Μελέτες έδειξαν ότι είναι και αμφοτερόπλευρος και μάλιστα στην περίπτωση αυτή εμπλέκεται το επίπεδο Α2 – Α3 ( Watson ).

Ποιότητα πόνου

Ο αυχενογενής ΠΝΚ υφίσταται με ένα εύρος χαρακτηριστικών συμπεριλαμβανομένου του                       « σφιξίματος». Πολλοί ασθενείς νιώθουν ότι έχουν δύο τύπους ΠΝΚ, ενώ στην πραγματικότητα ο ένας είναι απλά μια εντονότερη εκδήλωση του άλλου.

Αιμωδία στο ινιακό ή παραισθησία πιθανόν υποδεικνύει ανάμειξη της δεύτερης αυχενικής ρίζας και συνεπώς αυχενογενή προέλευση του ΠΝΚ.

Αρχικό ξέσπασμα

Συνήθως οι αυχενογενείς ΠΝΚ ξεκινούν πριν τη μέση ηλικία, πριν τα 50.

Αίτια

Ο ασθενής ερωτάται εάν μπορεί να ανακαλέσει κάποια αίτια από τα οποία ξεκίνησαν οι ΠΝΚ του στο παρελθόν.

Εάν ο ασθενής δεν είναι ικανός να ανακαλέσει οποιονδήποτε λόγο, αλλά το ιστορικό είναι σχετικά μακρύ, μεγαλύτερο από τρεις μήνες, αυτό συνήθως υποδεικνύει ότι έχουμε έναν πρωτογενή αυχενογενή ΠΝΚ.

Εάν το ιστορικό είναι μικρότερο των τριών μηνών και ο ασθενής δεν μπορεί να ανακαλέσει οποιονδήποτε λόγο (και ιδιαίτερα αν ο ασθενής είναι άνω των 50 ετών) και ο ΠΝΚ χειροτερεύει σε συχνότητα, οξύτητα και διάρκεια, τότε συνήθως έχουμε να κάνουμε με έναν δευτερογενή ΠΝΚ κάποιας πάθησης, από την οποία ο ασθενής έχει ανάγκη άμεσης ιατρικής εξέτασης και φροντίδας.

Εξέλιξη

Η αυξανόμενη συχνότητα σε βάθος χρόνων, σχεδόν βέβαια, υποδεικνύει ΠΝΚ αυχενογενούς προελεύσεως ( Edeling 1994).

Όαν υπάρχει μακρύ αναγνωρισμένο ιστορικό ΠΝΚ και ο ασθενής ξαφνικά παρουσιάσει συμπτώματα όπως εμετό, διπλωπία, διαταραχή όρασης, δυσαρθρία, φωτοφοβία, φωνοφοβία, έχει ανάγκη άμεσης ιατρικής διερεύνησης.

Συχνότητα

Είναι το πιο ισχυρό χαρακτηριστικό για την αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας.

Παράγοντες επιδείνωσης

Οι ΠΝΚ που παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια της νύχτας μπορεί να οφείλονται σε κακή θέση που έχει το κεφάλι και ασκείται πίεση σε ένα δυσλειτουργικό επίπεδο, όπου μετά την έγερση βελτιώνεται. Αυτό συνήθως συμβαίνει και στον λεγόμενο ΠΝΚ του Σαββατοκύριακου, όπου ο ασθενής κοιμάται σε ανεπιθύμητη θέση τόση ώρα, που ξεπερνά το ασυμπτωματικό όριο.

Αν οι παράγοντες επίσπευσης είναι γνωστοί, τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Οξύτητα

Η οξύτητα μαζί με τη συχνότητα είναι πανίσχυρη αξιολόγηση για μια αποτελεσματικότατη θεραπεία.

Απόκριση στα φάρμακα

Αν υπάρξει μικρή απόκριση στα φάρμακα ή καθόλου, οι αυχενογενείς παράγοντες είναι η πιο πιθανή πηγή του ΠΝΚ ( Edeling 1994).

Παράγοντες ανακούφισης

Όταν στους παράγοντες που ανακουφίζουν τον ΠΝΚ περιλαμβάνεται πίεση με τα δάκτυλα στην άνω αυχενική μοίρα – ινιακό ή αλλαγές στη θέση του αυχένα και του κεφαλιού, τότε πρέπει να είμαστε πεπεισμένοι ότι η αυχενογενής δυσλειτουργία είναι ο βασικός παράγοντας πρόκλησης του πόνου.

Ακτινολογική διερεύνηση

Το Ατλαντοοδοντικό Διάστημα (ADI / Atles–Deus–Internal) είναι η απόσταση μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας του οδόντος και της οπίσθιας επιφάνειας του πρόσθιου τόξου του Άτλαντα.

Ένα αυξημένο ατλαντοοδοντικό διάστημα υποδεικνύει βλάβη στον εγκάρσιο σύνδεσμο. Αντιθέτως, μείωση στο διάστημα πιθανόν να υποδεικνύει εκφυλιστική αρθρίτιδα.

Το περιοδοντικό διάστημα που είναι το διάστημα μεταξύ του μέσου ορίου κάθε πλάγιας μάζας του Άτλαντα και του οδοντοειδούς, αξιολογείται και θα πρέπει να είναι με παράλληλα όρια. Κάποια διαφορά υποδεικνύει μια πλάγια μετατόπιση του Άτλαντα στον άξονα και τραυματισμό των πτερυγοειδών συνδέσμων, ημιεξάρθρημα ή κάταγμα του άξονα. Αν η ακανθώδης απόφυση του άξονα δεν είναι στη μέση γραμμή, τότε έχει γίνει στροφή του άξονα.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Διόρθωση της καθιστής θέσης

Κλινικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η πρόσθια προβολή ης κεφαλής (forward head posture/ FHP), σχετίζεται με αυχενογενή πονοκέφαλο.

Εάν υπάρχει ΠΝΚ είναι σημαντικό να διορθώσουμε την καθιστή θέση (να μην πηγαίνει το κεφάλι μπροστά) και μετά να αξιολογηθεί η επίδραση στον ΠΝΚ.

Εάν ο ασθενής διατηρεί την κεφαλή σε σωστή θέση και δούμε ότι ο ΠΝΚ μειώνεται, είμαστε σίγουροι ότι πρόκειται για αυχενογενή ΠΝΚ.

Θα πρέπει ο φυσικοθεραπευτής με ειδικές ασκήσεις να διορθώσει τη στάση του ασθενούς και εν συνεχεία να προτείνει ασκήσεις για το σπίτι, ασκήσεις στη γωνία του τοίχου (corner stretch exercises).

Αξιολόγηση της έλξης της κεφαλής προς τα πίσω (Retraction)

Η έλξη της κεφαλής προς τα πίσω είναι πανίσχυρος χειρισμός σε κατάσταση ΠΝΚ και ημικρανίας. Όταν ο ασθενής έχει ΠΝΚ και κάνει μια παρατεταμένη έλξη προς τα πίσω 20-30΄΄ με υπερπίεση και παρατηρηθεί μείωση του ΠΝΚ, τότε είμαστε σίγουροι ότι πρόκειται για αυχενογενή ΠΝΚ.

Ψηλάφηση ανωτέρας αυχενικής μοίρας

• Άτλαντας

Ο Άτλαντας είναι πολύ σημαντικός σπόνδυλος. Θεωρείται ότι είναι παράγοντας ή πηγή ΠΝΚ. Έχει το μεγαλύτερο εύρος κίνησης από όλους τους σπονδύλους της σπονδυλικής

στήλης. Θα πρέπει ο φυσικοθεραπευτής να αξιολογήσει τη θέση του, εάν έχει τυχόν μετακινηθεί.

• Α2 – Δεύτερος Αυχενικός Σπόνδυλος

Συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με ΠΝΚ να έχει στραφεί ο Α2. Αν η ακανθώδης απόφυση του Α2 αποκλίνει από τη μέση γραμμή, αυτό υποδεικνύει ότι ο Α2 έχει στραφεί. Συνήθως, κύρια αιτία της στροφής αυτής είναι ο μυικός σπασμός του κάτω λοξού κεφαλικού μυός. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι στρέφεται προς την πλευρά του μονόπλευρου ΠΝΚ ή του επικρατέστερου αμφοτερόπλευρου. Στην περίπτωση αυτή, πρώτο μέλημα του φυσικοθεραπευτή είναι η επαναφορά του Α2 στη σωστή θέση με ειδικές τεχνικές (Μελέτες έδειξαν ότι ο εναλλασσόμενος ΠΝΚ προέρχεται από βλάβη μεταξύ Α2 – Α3).

Αξιολόγηση της κινητικότητας του αυχένα (ROM)

Μετριέται η κάμψη-έκταση, η στροφή-πλάγια κλίση, η ενεργητική και επιβοηθούμενη αξιολόγηση των ζυγαποφυσικών αρθρώσεων.

Μυικός σπασμός trigger point κυρίως στους μυς που νευρώνονται από τις τρεις πρώτες αυχενικές ρίζες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 ·       Πρώτο μέλημα είναι η διόρθωση της θέσης του Άτλαντα, εάν έχει μετακινηθεί και η διόρθωση της στροφής Α2, εάν έχει στραφεί από τη μέση γραμμή.

•        Μεγάλη έμφαση δίνεται στην παθητική, βοηθητική  και φυσιολογική μεσοσπονδύλια κινητοποίηση (PA – PIVM).

·       Εάν οι ζυγοαποφυσικές αρθρώσεις  είναι δυσλειτουργικές, θα πρέπει να εντοπιστούν οι μπλοκαρισμένες επιφάνειες και με ειδικές τεχνικές ακολούθως να «λυθούν».

·       Εξάλειψη trigger point (ειδική εφαρμογή κρουστικών υπερήχων) και μυϊκών σπασμών με τεχνικές stretching (κυρίως για πονοκεφάλους τάσεως)

·       Έλξεις  μεσοσπονδυλίων και αρθρικών επιφανειών, ειδικές και γενικές. Κάθε μία άρθρωση ξεχωριστά (παρατεταμένα  20΄΄-30΄΄) και όλες μαζί.

·       Τεχνικές  (HVLA) High -Velocity, Low – Amplitude thrust.

·       Εφαρμογή και εκπαίδευση στην οπίσθια έλξη με υπερπίεση 20΄΄.

·       Εάν έχουμε εμπρόσθια προβολή της κεφαλής, άσκηση και εκπαίδευση για ανάκτηση σωστής θέσης

ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

• Εφαρμογή διπολικής ραδιοσυχνότητας για εξάλειψη μυικών σπασμών σε βάθος (κάτω λοξός κεφαλικός) και δημιουργία υπεραιμάτωσης μεσοσπονδυλίων διαστημάτων.

• Διέγερση αυχενικού νεύρου (για ΠΝΚ τάσεως) με ρεύματα VMS.

  ΧΑΤΖΗΘΕΟΔΩΡΙΔΗΣ ΓΙΩΡΓΟΣ – Φυσικοθεραπευτής

  COMT – Certified Orthopaedic Manipulative Physiotherapist

  NAIOMT – North America Institute Orthopaedic Manual Therapy

  Μετεκπαιδευθείς στο Ινστιτούτο Πονοκεφάλου Watson (Watson Headache Institute)